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Die Blackbox

Kaum ein Politikfeld ist so komplex wie die Gesundheitspolitik.Wer sind die relevanten Akteure, und was sind ihre Interessen? p&k gibt einen Einblick.

Von Felix Fischaleck

Nein, besonders beliebt ist dieses Amt nicht. „Der Gesundheitsminister hat immer die Torte im Gesicht“, fasste die ehemalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt die Widrigkeiten des Amts einmal zusammen. Schmidt muss es wissen: Denn so lange wie sie, immerhin neun Jahre, hielt es bisher noch niemand im 1961 gegründeten Ministerium aus. Das Ressort gilt als das unattraktivste im Kabinett – entsprechend hoch ist auch die Fluktuation an der Spitze des Hauses. Philipp Rösler wollte nach eigenem Bekunden dieses Amt nie haben und auch sein Nachfolger Daniel Bahr dürfte schon gemerkt haben, dass man mit Gesundheitspolitik Wah-len nicht gewinnen, sondern nur verlieren kann. Doch: Weshalb ist dieses Politikfeld ein so schwieriges Terrain?

Deutsche Spezifika

Nils Bandelow, Politologe an der TU Braunschweig und Experte für Gesundheitspolitik, macht insbesondere drei Faktoren für die Komplexität des deutschen Gesundheitswesens verantwortlich. Erstens stecke hinter der Branche ein enorme Wirtschaftskraft: „Es geht bei jeder Entscheidung um furchtbar viel Geld.“ Der Gesundheitssektor ist mit einem Marktvolumen von 260 Milliarden Euro der größte Wirtschaftszweig in Deutschland; rund 4,5 Millionen Menschen, also jeder zehnte Erwerbstätige, arbeitet in der Branche. Klar, dass hier viele Interessen mitreden wollen.
Doch nicht nur wirtschaftliche Aspekte spielen eine Rolle: Gesundheit, „das höchste Gut“, ist ein sehr sensibles und emotionales Thema, denn – ,so Bandelow, „mit Leben und Tod hat nun mal jeder zu tun.“ Jeder, das sind fast 82 Millionen Bundesbürger.
Last but not least ist das Gesundheitswesen in Deutschland durch eine lange, spezifische Tradition gekennzeichnet. Wenn man sich mit Gesundheitspolitik näher beschäftigt, stolpert man unausweichlich über den alten Bismarck. Der Reichskanzler erfand 1883 die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), über die heute knapp 70 Millionen Deutsche versichert sind. Die GKV ist eine beitragsfinanzierte Pflichtversicherung für Arbeitnehmer. Jedoch nicht für alle: Beamte, Selbstständige und Beschäftigte, die eine jährliche Einkommensgrenze von 50.850 Euro überschreiten, können sich privat versichern. Dadurch existiert ein Dualismus von Versicherungssystemen, der weltweit in dieser Form einzigartig ist. Selbstverwaltung und Korporatismus kennzeichnen das System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutsch-land. Mit anderen Worten: Verbände und Körperschafen wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband entscheiden maßgeblich in Eigenverantwortung über zentrale Fragen der Gesundheitspolitik.

GBA als wichtigstes Gremium

Hauptakteur ist der seit 2004 bestehende Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Ein Gremium mit enormen Einfluss, das der Öffentlichkeit jedoch weitgehend unbekannt ist. Im GBA verhandeln die Krankenkassen mit den Leistungserbringern, Ärzte- und Krankenhausvertretern, welche Medikamente, Therapien und Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung erstattet werden. Die vom GBA beschlossenen Richtlinien haben in der GKV eine hohe rechtliche Verbindlichkeit. Für viele ist der GBA deshalb das wichtigste Gremium im deutschen Gesundheitswesen, wichtiger als das Gesundheitsministerium. Als unparteiischer Vorsitzender steht dem Gremium seit Kurzem Josef Hecken vor, der zuletzt Staatssekretär im Familienministerium war und als Merkel-Vertrauter gilt.
Im GBA stellt der 2007 gegründete GKV-Spitzenverband die meisten Mitglieder. Dem GKV gehören alle gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland an, inklusive der großen Player wie AOK und Barmer GEK. Dass es bei einem so großen Verband wie dem GKV mitunter schwierig ist, auf einen gemeinsamen Nenner zu kommen, bestätigt Michael Weller, Leiter Politik beim GKV: „Aufgrund der Heterogenität unsere Mitglieder, ist es hin und wieder schwierig, eine einheitliche Position zu finden.“ Dies gelte insbesondere für Themen mit Wettbewerbswirkungen zwischen den Krankenkassen. Weller verweist jedoch auch auf das starke Gewicht der Stimme seines Verbands bei der Politik.
Die Leitstungserbringer im Gesundheitswesen werden im GBA von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Kranken­hausgesellschaft vertreten. Darüber hinaus sind vor allem die Bundesärztekammer mit ihrem mediengewandten Vorsitzenden Frank Ulrich Montgomery und der Marburger Bund, als Fachgewerkschaft für Mediziner, einflussreiche Akteure im Bereich der Ärzteschaft. Ähnlich wie beim GKV-Spitzenverband leiden auch die großen Ärztevereinigungen an der Heterogenität ihrer Mitglieder. Dies führte in den vergangenen Jahren zu einer tendenziellen Stärkung kleiner Verbände wie dem Hausärzteverband. Auch gefährden interne Konflikte zwischen Haus- und Fachärzten die Geschlossenheit der Ärzteschaft.

Patienten mit schwacher Lobby

Die Gruppe allerdings, derentwegen das ganze System überhaupt geschaffen wurde, die Patienten, besitzt kaum Mitspracherechte. Ihre Interessen zu vertreten, beanspruchen so ziemlich alle Parteien im Gesundheitswesen, insbesondere die Krankenkassen – freilich wenig glaubhaft. Für Franz Knieps, Partner bei der Unternehmensberatung Wiese-Consult und jahrelang die „rechte Hand“ von Ulla Schmidt im Gesundheitsministerium, „ist es offensichtlich, dass es bei allen Interessenwahrnehmungen im Gesundheitswesen primär um Macht und Geld und bestensfalls sekundär um das Wohl der Patienten geht“.
Im GBA besitzen derzeit vier Patientenvertretungen ein sogenanntes Mitberatungs- und Antragsrecht: der Deutsche Behindertenrat, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Patientenstellen, die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen und die Verbraucherzentrale Bundesverband. Stimmrechte besitzen die Patientenorganisationen allerdings nicht. Susanne Mauersberg, Referentin Gesundheitspolitik beim Verbraucherzentrale Bundesverband, meint, längerfristig müsse es darauf hinauslaufen, dass sie zumindest in Verfahrensfragen ein Stimmrecht bekämen. „Wichtiger aber wäre für uns, einen Unparteiischen benennen zu dürfen, der in der Öffentlichkeit mit den Patientenanliegen identifiziert wird.“ Die Politik hat in den vergangenen Jahren versucht, die Patientenrechte zu stärken: Dies zeigt nicht zuletzt das 2004 geschaffene Amt des Patientenbeauftragten der Bundesregierung (derzeit: Wolfgang Zöller, CSU). Dennoch sind die Einflussmöglichkeiten der Patienten im deutschen Gesundheitswesen sehr gering – zu heterogen und finanzschwach sind ihre Vertreter.