Wenn Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) politische Ziele formuliert, dann gerne auch mal in Form “dringender Bitten”. Im September 2014 skizzierte er bei der Qualitätssicherungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) die wichtigsten gesundheitspolitischen Vorhaben der laufenden Legislatur – und damit auch Arbeitsaufträge an den G-BA.
Den gibt es seit 2004, er ist ein Gremium der wichtigsten Akteure im Gesundheitswesen und eine Art Zulieferer für den Gesundheitsminister. Derzeit geht es im G-BA viel um Qualitätssicherung und -verbesserung – Kernprojekte Gröhes. Der G-BA wird nicht umsonst als “kleiner Gesetzgeber” bezeichnet. Zu fragen ist nur, ob das vielleicht eine Untertreibung ist?
Kaum irgendwo sonst werden in der Bundesrepublik solche Summen bewegt wie im Gesundheitssektor. Über 200 Milliarden Euro, also mehr als zwei Drittel des Bundeshaushalts, wurden nach Angaben der beiden Spitzenverbände im vergangenen Jahr von gesetzlichen und privaten Krankenkassen ausgezahlt, hinzu kommen all jene Ausgaben, die Patienten aus eigener Tasche für ärztliche Leistungen zahlen. Die Verteilungskämpfe, die hier stattfinden, entsprechen den Summen, klare Fronten gibt es nicht. Die Kassen, untereinander Konkurrenz und geteilt in private und gesetzliche, stehen den Ansprüchen der sogenannten Leistungserbringer, der Ärzte, gegenüber.
Ärzte arbeiten in Krankenhäusern oder in der eigenen Praxis, und die Interessen von ambulantem und stationärem Sektor sind mitnichten deckungsgleich. Unter den niedergelassenen Ärzten gibt es Kämpfe zwischen Fach- und Allgemeinärzten, und innerhalb der Fachgruppen sowieso. Hausärzte haben unterschiedliche Ansprüche, je nachdem, ob sie auf dem Land oder in der Stadt arbeiten. Und dann sind da noch die Kassenärztlichen Vereinigungen, die auf Landesebene in bester föderaler Tradition nicht immer Seit an Seit streiten. Von den Psychotherapeuten, die sich oft an den Rand gedrängt fühlen, ganz zu schweigen. Und das ist nur ein Ausschnitt des Wimmelbildes Gesundheitswesen.
Das Bundesgesundheitsministerium ist deswegen wohl neben dem Verteidigungsministerium eines der gefährlichsten für die jeweiligen Amtsinhaber, wobei es bei Ersterem um mehr Menschenleben geht. Das weiß auch Hermann Gröhe, der als Politprofi, aber nicht als Gesundheitsexperte in das Amt kam.
Gesundheitspolitik ausgelagert
Die Vorstellung, ein politisches Vorhaben wie die von ihm postulierte Qualitätsoffensive bei dieser Ausgangslage auf den Weg zu bringen, macht auch abgebrühten Politikern Angst. Das war schon vor hundert Jahren so. Damals, in den 1920ern, wurde das Prinzip der ärztlichen Selbstverwaltung geboren. Im Reichsausschuss Ärzte und Krankenkassen wurde bestimmt, welche Medikamente verordnungsfähig sind und welche nicht. In der Bundesrepublik wurden daraus die Bundesausschüsse, in denen Ärzte und Zahnärzte mit den Kassen verhandelten, die Psychotherapeuten und die Krankenhäuser, zusätzlich ein Koordinierungsausschuss.
2004 schließlich schien diese Aufgliederung wegen der zunehmenden Vernetzung im Gesundheitswesen nicht mehr zeitgemäß: Es wurde der G-BA gegründet, in Folge des GKV-Modernisierungsgesetzes. Im G-BA sitzen mit fünf Vertretern jetzt die Bundesvereinigungen der Kassenärzte und Psychotherapeuten (KBV), der Zahnärzte (KZBV), der Krankenhäuser (Deutsche Krankenhausgesellschaft, DKG) und – dem gegenüber – der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV), ebenfalls zu fünft. Dazu drei “Unparteiische”, darunter der G-BA-Vorsitzende. Neu war 2004, dass auch Patientenvertreter – ohne Stimmrecht – ins Gremium entsandt wurden. Sie alle diskutieren und beschließen im Haupt- und in neun Unterausschüssen Richtlinien, die dann dem Gesundheitsministerium weitergeleitet werden. Dieses prüft auf rechtliche Richtigkeit, nicht aber auf inhaltliche.
Mit der Selbstverwaltung hat der Bundestag die Gestaltung der Gesundheitspolitik ausgegliedert: Behandlungsrichtlinien, Therapien und Medikamentenversorgung, Qualitätssicherung – all das obliegt dem G-BA. Der Gesetzgeber gibt nur den Rahmen vor und liefert Arbeitsaufträge. Eine Konstruktion, die parteiübergreifend gelobt wird, jedenfalls von sämtlichen Verantwortlichen im Gesundheitsausschuss. “Völlig unproblematisch” findet sie etwa der Ausschussvorsitzende Edgar Franke (SPD). “Die Politik hat die Entscheidungskompetenz übertragen und kann sie auch jederzeit wieder entziehen.” Franke, promovierter Jurist, glaubt nicht, dass ein Parlament ohne die ärztliche Selbstverwaltung Gesundheitspolitik effektiver gestalten könne. “Diese ist so komplex, dass es vernünftig ist, Entscheidungen an ein Fachgremium abzugeben.”
Qualität auf Rezept
Ähnlich äußert sich Jens Spahn, gesundheitspolitischer Sprecher der Unionsfraktion: “Wenn man den G-BA als ‘kleinen Gesetzgeber’ definiert, der den Rahmen und die Vorgaben des ‘großen’ Gesetzgebers ausfüllt und ausführt, habe ich damit kein Problem.” Auch Harald Weinberg, Spahns Gegenpart in der Linksfraktion, hält die Alternative einer “Staatsmedizin”, die ohne die Selbstverwaltung zu befürchten wäre, für wenig attraktiv: “Weil Gesundheitspolitik noch mehr Parteipolitik würde.”
Jens Spahn allerdings räumt ein, dass er manchmal am liebsten “durchgreifen” würde, und Edgar Franke geht davon aus, dass das Bundesgesundheitsministerium gelegentlich mit seiner eingeschränkten Macht hadere. 2009 stritten G-BA und Ministerium deshalb sogar vor Gericht; es ging um unterschiedliche Ansichten bei der Frage, ob die Protonentherapie bei Brustkrebs eine Kassenleistung ist – das Bundessozialgericht stellte damals klar, dass das Ministerium zu Unrecht inhaltliche Einwände gegen die ablehnende Position des G-BA vorgebracht habe.
Derzeit scheint es Bestrebungen, dem G-BA wieder Macht zu nehmen, nicht zu geben. “Im Gegenteil: In den letzten Jahren hat der G-BA durch den Gesetzgeber immer mehr Aufgaben übertragen bekommen”, erklärt eine Sprecherin des GKV-Spitzenverbands. Genauso sieht man es bei der KBV. Dort verweist ein Sprecher auf das Qualitätsinstitut, dessen Ausgestaltung dem G-BA übertragen wurde. Das Institut ist Teil der “Qualitätsoffensive”. Damit korrespondiert der Innovationsfonds, mit dem 300 Millionen Euro jährlich für innovative Versorgungsprojekte und die Versorgungsforschung zur Verfügung gestellt werden sollen – über einen Großteil des Geldes wird aller Voraussicht nach der G-BA verfügen.
“Wir müssen hier zügig vorankommen”, erklärte Minister Gröhe beim erwähnten Qualitätskongress des G-BA – es ging konkret um das Qualitätsinstitut. Und tatsächlich geht es jetzt recht schnell. Anders als beim seit 2004 bestehenden Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen soll es hier nicht um die wissenschaftliche Bewertung von Therapien gehen, sondern um die Verbesserung ärztlicher Behandlungen. 2015 soll es in Berlin losgehen.
Bei den Aufbauarbeiten für das Qualitätsinstitut wird auch deutlich, wie schwer die Kompromisssuche im G-BA laufen kann. Denn hier wirken Krankenhausgesellschaft und KBV am Aufbau einer Einrichtung mit, die ihre eigene Arbeit überwachen soll. Das sorgt vor allem bei den Patientenvertretern im Gremium für Unmut. Sie wollen stärker beteiligt sein, einige am liebsten die Leistungserbringer draußen halten. Eine Forderung, die einem Defizit entspringt, das die Patientenvertreter generell umtreibt: Denn grundsätzlich haben sie kein Stimmrecht im G-BA, Anträge dürfen sie erst seit zwei Jahren einbringen.
Vier Verbände, darunter der Deutsche Behindertenrat und die Verbraucherzentrale, entsenden Patientenvertreter in den G-BA und seine Unterausschüsse, dort sind sie genauso stark vertreten wie die “Bänke” der Leistungserbringer und der Kassen. Alle Patientenvertreter erklärten auf Anfrage, dass sie sich mehr Rechte wünschten; sie fordern Stimmrecht in Verfahrensfragen oder gar ein komplettes. Mehrheitsfähig ist diese Position beim Gesetzgeber derzeit allerdings nicht. Einzig die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Maria Klein-Schmeink, fordert “mehr Rechte für die Patientenvertretungen”. Sie könne sich auch “gut vorstellen, einen Vertreter der Patientenseite als unparteiisches Mitglied zu bestimmen”.
Die Unparteiischen sind die ausschlaggebenden Mitglieder im G-BA. Und wenn dieser als kleines Gesundheitsministerium bezeichnet wird, ist der “kleine Gesundheitsminister” Josef Hecken (CDU) mitgedacht. Der ehemalige saarländische Gesundheitsminister ist Unparteiischer und Vorsitzender des G-BA, seine Stimme ist wohl die wichtigste, wenn es Differenzen zwischen den Bänken gibt.
Transparenter als zuvor
Hecken betont allerdings, “dass der ganz überwiegende Teil der G-BA-Beschlüsse im Konsens aller 13 Mitglieder und unter Billigung der Patientenvertretung getroffen wird” – der Interessenausgleich also recht gut funktioniere. Die Kritik, dass Entscheidungsprozesse oft zu lange dauern, kontert Hecken mit Verweis auf die “Substitutionsausschlussliste”, eine Liste mit Medikamenten, die bei Therapien nicht durch billigere ersetzt werden dürfen. Im April hat der G-BA diese Aufgabe übertragen bekommen, vor wenigen Wochen wurde ein Beschluss gefasst.
Auch mangelnde Transparenz sei dem G-BA nicht mehr vorzuwerfen, Diskussionsprozesse würden konsequent veröffentlicht und dargelegt. “Mit einer Black Box jedenfalls”, so wurden die alten Bundesausschüsse gelegentlich genannt, habe “der G-BA nichts mehr zu tun”, so Hecken.
Hecken wird ein ausgleichendes Wesen nachgesagt. Als “kleiner Minister” würde er sich wohl kaum bezeichnen, eher als Moderator. Diese Fähigkeit war gefragt, als sich während einer öffentlichen Sitzung mit harschen Worten Vertreter der Kassen und der Krankenhäuser beharkten, es ging um Strafzahlungen bei mangelnder Qualitätsdokumentation. Hecken wirkte schließlich auf eine Vertagung hin – und sagte einen Satz, der seine Rolle in der Gesundheitspolitik wohl ganz gut umschreibt. “Wie die Diskussion ausgeht, weiß ich sowieso schon. Ich kenne ja meine Leute.”
Dieser Beitrag erschien zuerst in der gedruckten Ausgabe Die andere Perspektive. Das Heft können Sie hier bestellen.
